Inscription

Renseignez les champs ci-dessous pour créer votre Espace Patient.

Je suis

Précisez

Informations générales

Les informations suivantes sont utiles afin de pouvoir vous identifier et permettre aux pharmaciens de savoir à qui ils s'adressent.

Nom

Nom de naissance

Prénom

Sexe

Date de naissance

Téléphone

Accès à votre compte

Les informations suivantes seront nécessaires pour pouvoir accéder à votre Espace Patient.

Votre e-mail

Mot de passe

Confirmation du mot de passe

Consentements données personnelles

Vous pouvez activer ou retirer les consentements ci-dessous après avoir pris connaissance de leur utilisation.